«Մասնագիտական գործունեության հաջողությունը պայմանավորված է գիտագործնական հմտությունների և ունակությունների շարունակական զարգացմամբ»

Զրույց ԵՊԲՀ առողջապահության կառավարման և տնտեսագիտության ամբիոնի վարիչ, բժշկական գիտությունների դոկտոր, պրոֆեսոր Մարինե Մարդիյանի հետ

Տիկի՛ն Մարդիյան,Օրեր առաջ «Զինվորական բժիշկների հայկական ասոցիացիա» ՀԿ-ն տոնեց իր հիմնադրման 2-րդ տարեդարձը: Դուք նույնպես ասոցիացիայի խորհրդի անդամ եք: Եվ կցանկանայի Ձեզանից լսել՝ այս կարճ ժամանակահատվածում ի՞նչ դերակատարում ունեցավ ասոցիացիան:

Նախ կցանկանայի նշել, որ ամբողջ աշխարհում բժշկական ասոցիացիաները մեծ դերակատարում ունեն. երբեմն առողջապահության համակարգի կառույցները նույնիսկ «զգուշանում են» նրանցից, որովհետև ասոցիացիաները համախմբում են այդ երկրի ամենածանրակշիռ մտավոր ներուժը: Հանրությունը վստահում է նրանց, և, բնականաբար, ասոցիացիայի որոշումները, քայլերը երբեմն վճռորոշ են դառնում այս կամ այն խնդրի կարգավորման ժամանակ: Եվրոպական երկրներում բժշկական ասոցիացիաները բազմաթիվ գործառույթներ են իրականացնում՝ ավելի շատ, քան այդ նույն երկրների համապատասխան ոլորտի լիազոր մարմինները: Այդ գործառույթներից կարևորում եմ հետևյալները՝ բուժօգնության որակի փորձաքննության կազմակերպում, մասնակցություն բուժօգնության որակի ստանդարտների մշակմանը, բժշկական կադրերի որակավորման բարձրացման ծրագրերի և չափանիշների մշակմանը, առողջապահական հիմնարկների լիցենզավորման և ակկրեդիտացիայի աշխատանքներին, մասնակցություն որակավորման քննական հանձնաժողովների աշխատանքներին: Մեզ մոտ ասոցիացիաների գործառույթները սահմանափակ են, և առկա են իրավական կարգավորում պահանջող հիմնախնդիրներ՝ նրանց կողմից մասնագիտական ակտիվ գործունեություն իրականացնելու հարցում:

Անդրադառնալով Ձեր հարցին՝ պետք է նշեմ, որ «Զինվորական բժիշկների հայկական ասոցիացիա» ՀԿ-ն դարձավ մի կառույց, որը փորձեց նախ հստակեցնել՝ որտեղ են այն հիմնախնդիրները, որոնք խոչընդոտում են ռազմաբժշկական ծառայության զարգացմանը, գնահատեց այն հիմնական ռազմավարական ուղղությունները, որոնք կարող են ապահովել ռազմական բժշկության զարգացման նոր փուլ: Այդ ուղղություններն են՝ զինված ուժերի բժշկական ապահովման ոլորտում հետազոտությունների իրականացում, համակարգի զարգացման գիտական հիմնավորում ունեցող առաջարկությունների մշակում, զինծառայողների և նրանց ընտանիքների անդամների բժշկական ապահովման հիմնախնդիրների լուծման ուղիների մշակում: Ասոցիացիան մասնագիտական և սոցիալ-իրավական հարցերով աջակցություն տրամադրեց զինվորական բժիշկներին և այսօր էլ սերտորեն համագործակցում է զինված ուժերի ռազմաբժշկական վարչության հետ (ասեմ ավելին, սա շատ հազվադեպ սիմբիոզ է, որովհետև հաճախ ասոցիացիաները՝ որպես արտագերատեսչական կառույցներ, և առողջապահական համակարգի լիազոր մարմինները՝ որպես գերատեսչական կառույցներ, տարաբնույթ խնդիրների քննարկման և վերջնական լուծումների առաջադրման ճանապարհին ունենում են շահերի բախում, հակասություններ): Այս տեսանկյունից մեր ասոցիացիան բավականին շահավետ կարգավիճակում է, քանի որ ասոցիացիայի կողմից արվող առաջարկների քննակմանը մասնակցում են նաև լիազոր մարմնի ներկայացուցիչները, որոնք էլ փոխշահավետ առաջարկներով կարողանում են մտցնել իրատեսական շտկումներ և կյանքի կոչել մշակված ծրագրերը:

– Երբ ասոցիացիայի խորհրդի կազմում ընդգրկված են ՀՀ զինված ուժերի ռազմաբժշկական վարչության պետը, հոսպիտալների պետեր և այլ բարձրաստիճան պաշտոնյաներ, կարծում եմ, համագործակցությունն «անխուսափելի» է:

– Համաձայն եմ, և դա ծառայում է հօգուտ ոլորտի զարգացմանը՝ տարբեր ուղղություններով, օրինակ՝ ռազմաբժշկի գիտական գործունեության խթանմանը: Փաստելով ռազմաբժշկի՝ գիտական գործունեությամբ զբաղվելու կարևորությունը՝ ասոցիացիան փորձում է յուրաքանչյուր բժշկի մեջ արթնացնել այն գիտակցումը, որ նա ոչ միայն զինվորական է՝ ծառայական պարտականություններով սահմանափակված, այլ նաև բժիշկ, որի մասնագիտական գործունեության հաջողությունը պայմանավորված է իր գիտագործնական հմտությունների և ունակությունների շարունակական զարգացմամբ: Ե՛վ որպես զինվորական, և՛ որպես բժիշկ՝ նրանք, անշուշտ, օրենքով ամրագրված պարտականություններ ունեն, սակայն, կարծում եմ, պետք է նրանց նաև օրենքով ամրագրված մասնագիտական ազատություն շնորհել, ընդլայնել նրանց հնարավորությունները, որպեսզի իրենց մասնագիտական գործունեության շրջանակներում իրավունք ունենան նաև իրականացնել միջոցառումներ, որոնք կապահովեն զինծառայողի առողջության պահպանումը և ամրապնդումը: Կարևորում եմ նաև ռազմական բժշկության ոլորտում գիտական կոնֆերանսների, սեմինարների կազմակերպումը հենց համակարգի տարբեր օղակներում, որը կօգնի վեր հանել համակարգի բոլոր օղակներում առկա հիմնախնդիրները, քննարկել դրանք և տալ գիտագործնական լուծումներ:

– Ես լրագրող եմ և մասնագիտական պարտականություններս կատարելիս հաճախ եմ լինում զինվորական հոսպիտալներում, զորային օղակում: Տեսել եմ այն բարդ, պատասխանատու ծառայական ուղին, որ անցնում է զինվորական բժիշկը, և այժմ՝ Ձեզ լսելիս, մտածում եմ՝ եթե նրանք «խիզախեն» զբաղվել նաև գիտական գործունեությամբ, ապա ե՞րբ են հանգստանալու:

– Զինվորականը, առավել ևս զինվորական բժիշկը ժամանակ չունի հանգստանալու, քանի որ ինքը ոչ միայն բժիշկ է, այլ նաև զինվորական, ոչ միայն Հիպոկրատի երդում է տվել, այլ նաև`զինվորականի: Պարզապես անհրաժեշտ է նոր հարթակի վրա դնել արդեն կայացած ռազմական բժշկությունը՝ հոսպիտալային օղակը դարձնել գիտական, ուսումնական, մեթոդական կենտրոն, որը իր գիտակազմակերպչական ներուժով կօգնի զորային օղակի բուժծառայության կատարելագործմանը: Բազմաթիվ երկրներում հոսպիտալները ունեն նաև գիտական խորհուրդներ, հոսպիտալին կից՝ կլինիկոփորձագիտական խորհուրդներ, կարծում եմ՝ մեր հոսպիտալներում նույնպես գիտական խորհուրդներ ստեղծելը հետաքրքիր և գործնական նախաձեռնություն կլինի: Մեր զինվորական բժիշկները իսկապես մեծ մտավոր ներուժ ունեն և կարող են համաշխարհային ռազմաբժշկագիտության մեջ իրենց խոսքն ասել, խնդիրներ լուծել, սովորեցնել (…և ոչ միայն սովորել):

– Տիկի՛ն Մարդիյան, Դուք հեղինակ եք 300-ից ավելի գիտական աշխատությունների, ՀՀ ԱՆ կողմից հաստատված 12 մեթոդական հանձնարարականների, 2 մեթոդական ձեռնարկի, մենագրության… Ըստ այդմ՝ հասկանալի է այն կարևորությունը, որ Դուք եք տալիս գիտական գործունեությանը:

– Գիտական աշխատանքի նպատակն է բարեփոխում կատարել, իսկ ռեֆորմն առողջապահական համակարգում պահանջում է գիտական հիմնավորում, պահանջում է կանխատեսական հաշվարկներ, վարկածներ, մաթեմատիկական մոդելներ: Գլոբալ բարեփոխումներ առաջարկելու համար անհրաժեշտ է նաև տեսնել այն ռեսուրսները, որոնք ծառայելու են ոլորտի այս կամ այն ցուցանիշը բարելավելու նպատակով: Սակայն խնդիրը չի լուծվում՝ միայն տեսականորեն այն ներկայացնելով և հիմնավորելով: Խնդիրը գործնականում լուծելն ավելի բարդ է, իսկ նյութական ռեսուրսների բացակայության դեպքում՝ երբեմն անհնար:

– Ի՞նչ բարեփոխումներ են իրականացվել՝ Ձեր ներկայացրած գիտական աշխատությունները հիմք ընդունելով:

– Առաջին մեթոդական ցուցումս՝ գրված 1997 թ. ՊՆ և ԱՆ հետ համագործակցության շրջանակներում, վերաբերում էր առողջապահական համակարգում դեռահասային տարիքի երեխաների առողջության պահպանմանը և ամրապնդմանն ուղղված միջոցառումների ներդրմանը, ինչպես նաև նախազորակոչային և զորակոչային տարիքային խմբերի դեռահասների բուժօգնության կազմակերպման, կանխարգելիչ բժշկական քննությունների կատարելագործմանը: Հիմք ընդունելով ներկայացված փաստարկները՝ ՀՀ ԱՆ համակարգում արմատական բարեփոխում կատարվեց. դեռահասների տարիքային խմբի բուժսպասարկումը, որ մինչ այդ դեռահասների կաբինետների կողմից իրականացվում էր մեծերի պոլիկլինիկաներում, հանձնվեց մանկական պոլիկլինիկաների իրավասությանը, և շեշտը դրվեց առողջության պահպանման, կանխարգելիչ միջոցառումներ իրականացնելու, առողջ կենսակերպի քարոզման վրա: Մանկաբույժների կողմից այդ որոշումն ընդունվեց մեծ ոգևորությամբ, որովհետև նրանք, 15 տարի կատարելով այդ երեխաների առողջության մշտադիտարկումները, ավելի լավ են պատկերացնում նրանցից յուրաքանչյուրի առողջական վիճակը, նախապատրաստում են և հանձնում նախազորակոչային բուժհաստատություններին:

Այդ ժամանակ սկսվեց, տարիների ընթացքում սերտացավ իմ համագործակցությունը Զինված ուժերի ռազմաբժշկական ծառայության և այն կառույցների հետ, որոնք պատասխանատու են զորակոչի և հետագայում նաև զինծառայողների առողջության պահպանման համար:

Պետք է բոլորը գիտակցեն, որ բանակի բուժծառայության համակարգն առանձին կառույց չէ՝ միայն բանակին վերաբերող, այլ հանրային առողջության հիմնախնդիրներից է, և հարկ է զորակոչիկի, զինծառայողի առողջության պահպանման մասին հոգ տանել նաև ավելի վաղ՝ նախազորակոչային փուլերում:

– 2002-2009 թթ. Դուք ղեկավարել եք ԵՊԲՀ հանրային առողջության ամբիոնը, 2009 թ. առ այսօր ԵՊԲՀ առողջապահության կառավարման և տնտեսագիտության ամբիոնի վարիչն եք: Որո՞նք են այսօր հանրային առողջությանն ուղղված մարտահրավերները, և ի՞նչ մոդելներ եք սովորեցնում Ձեր ուսանողներին՝ կլինօրդինատորներին՝ հանրային առողջապահությունը արդյունավետ կառավարելու նպատակով:

– Հանրային առողջության ուսումնասիրությունը՝ վիճակագրական, սոցիոլոգիական հարցման մեթոդներով, փորձագիտական գնահատումները և այլ բազմաթիվ ուսումնասիրություններ մեզ տալիս են տեղեկատվություն՝ ինչ խնդիրներ ունենք այդ ոլորտում: Չունենալով հանրային առողջության ցուցանիշներ՝ մենք չենք կարող հանրային առողջապահություն կազմակերպել, իսկ լուծման տարբերակներ առաջարկում և իրականացնում է միայն առողջապահությունը: Կցանկանայի շեշտել, որ առողջապահության կազմակերպում և կառավարում եզրույթները միանգամայն տարբեր նշանակություն ունեն. կազմակերպել՝ նշանակում է մշակել մոտեցումներ, ծրագրեր, իսկ կառավարել առողջապահությունը՝ նշանակում է ստեղծել և աշխատեցնել մի այնպիսի համակարգ, որտեղ առկա ռեսուրսները՝ մարդկային և նյութատեխնիկական, օբյեկտիվորեն գնահատվելով, կօգտագործվեն արդյունավետ:

20-րդ դարում հանրային առողջության դեմ ուղղված մարտահրավերը վարակիչ հիվանդությունների տարածումն էր, որոնց դեմ պայքարում վերջին տարիներին մենք հաջողություններ, իսկապես, ունեցել ենք: Սակայն վարակիչ հիվանդությունների կառավարումն այսօր էլ առողջապահության կարևորագույն հիմնախնդիրներից է և ոչ միակը: Մտահոգիչ են նաև ոչ վարակիչ հիվանդությունները (մեր հանրապետությունում տարածված են սիրտ-անոթային հիվանդությունները, չարորակ նորագոյացությունները, շաքարային դիաբետը, վահանաձև գեղձի ախտահարումը): Երբ ուսումնասիրում ենք այդ հիվանդությունների էպիդեմիոլոգիան, առաջացման պատճառները խորը վերլուծության ենք ենթարկում, ապա տեսնում ենք, որ դրանք մեծապես պայմանավորված են կենսակերպով, ինչը, անկասկած, կառավարելի գործոն է (ի դեպ, այդ հիվանդությունների առաջացման ընդամենը 10% է պայմանավորված առողջապահական համակարգով):

Եթե մենք աշխատենք հանրության հետ և այդ կառավարելի գործոնների վրա կարողանանք ազդել, ապա կնվազեցնենք հիվանդացության ցուցանիշը: Կարևոր է գիտակցել, որ հիվանդությունների կանխարգելման, կառավարման գործում չափազանց մեծ է հենց պացիենտի դերակատարումը, եթե չասենք՝ վճռորոշ:

Այս դեպքում դիպուկ է Նիկոլայ Ամոսովի հետևյալ արտահայտությունը. «Մի՛ հուսա, թե քեզ առողջ պետք է դարձնի բժիշկը: Նա բուժում է հիվանդությունը, իսկ քո առողջության համար ինքդ ես պատասխանատու»:

– Այո՛, բնակչությունը պետք է ակտիվորեն մասնակցի իր իսկ առողջության պահպանմանը (եթե սիրտ-անոթային հիվանդություն ունեցող պացիենտին բժիշկը, պարտադիր հետազոտություններն անթերի կատարելով, ճիշտ ախտորոշելով, լավագույն բուժամիջոցները նշանակի, պացիենտը չի ապաքինվի, եթե շարունակի ոչ ճիշտ, անառողջ կենսակերպ վարել՝ ծխել, ալկոհոլ օգտագործել, ֆիզիկապես պասիվ լինել… և բժշկի մատուցած ծառայությունների, բուժսպասարկման որակը «կգնահատվի» ցածր):

– Թերևս չենք կարող ժխտել, որ բուժսպասարկման որակի և արդյունքի վերաբերյալ մտահոգությունները երբեմն արդարացված են լինում:

-Համաձայն եմ, բայց պետք չէ մոռանալ, որ բժշկական սխալը կա ամբողջ աշխարհում՝ ԱՄՆ-ում, Գերմանիայում, Ֆրանսիայում և այլուր: Հարկ է սովորել դասակարգել դրանք. եթե բժշկական սխալը վնաս է պատճառել պացիենտին, ենթադրենք, երկարեցնելով բուժման տևողությունը, լավացման փոխարեն տալով անփոփոխ ելք, ապա դա կարելի է շտկել, իսկ եթե բժշկական սխալն ունեցել է մահաբեր ելք, ապա անառարկելի փաստ է, որ բուժօգնության որակի առումով, իսկապես, ունեցել ենք լուրջ թերացումներ:

– Բուժօգնության որակի բարելավման և կառավարման նպատակով ի՞նչ մոդելներ են գործում այսօր մեր առողջապահական համակարգում: Արդյոք այս ուղղությամբ գործառույթներ իրականացրե՞լ եք:

– Տարիներ առաջ, երբ մեր հանրապետության նաև առողջապահական համակարգի համար «նոր» ժամանակաշրջան սկսվեց՝ «բարեփոխումների» մեծ գործընթաց, ինձ չափազանց անհանգստացնում էր՝ ինչպես ենք պահպանելու պետական այն լծակները, որոնք պաշտպանում են բժշկին և պացիենտին այն պայմաններում, երբ բուժհաստատությունները, իրար հաջորդելով, սեփականաշնորհվում են: Կատարվեցին բազմաթիվ ուսումնասիրություններ, և թերևս առաջին անգամ բարձրաձայնեցինք, որ բուժօգնության որակի առումով լուրջ խնդիրներ ունենք: Իմ գործառույթը դարձավ բուժսպասարկման որակի բարձրացմանն ուղղված ծրագրերի մշակումը. բազմաթիվ պրպտումների շնորհիվ բացահայտեցի, որ բուժսպասարկման որակի գաղափարն առաջին անգամ առաջարկել է մեր հայրենակիցը՝ Ավետիս Դոնապետյանը, և նրա՝ բուժօգնության որակի ապահովման կառուցվածքային մոդելը մինչ այսօր ընդունված է աշխարհի բազմաթիվ առաջատար երկրներում: Մեր կողմից մշակված բուժօգնության որակի ապահովման մշտադիտարկման փորձագիտական մեթոդը այսօր կիրառվում է ԵՊԲՀ կլինիկաներում: Կա փորձ, և այն կարելի է ներդնել նաև զինվորական հոսպիտալներում:

Սակայն պետք է ընդունել, որ բուժօգնության որակն ապահովելը միայն բժշկի պարտականությունը չէ: Բուժօգնության որակի վրա ազդող բազմաթիվ գործոններ կան, և դրանցից միայն 1-2-ն են պայմանավորված բժշկի մասնագիտական գործունեությամբ:

Բուժօգնության որակի ապահովման գործընթացում վճռորոշ է նաև պացիենտի դերակատարումը՝ նրա կենսակերպը, իր հիվանդության մասին իրազեկման աստիճանը և այլն:

Միջազգային փորձը և գիտական հետազոտությունների արդյունքները փաստում են, որ բուժօգնության որակի ապահովման համար բժիշկը պարտավոր է գնահատել նաև պացիենտի հոգեսոցիալական և ֆիզիկական վիճակը. այն ուղղակիորեն անդրադառնում է բուժման գործընթացի, ինչպես նաև արդյունքի վրա. կա՛մ օգնում է, կա՛մ խանգարում: Կլինիկական պրակտիկայում պացիենտի կյանքի որակի գնահատումը օգնում է ճիշտ կողմնորոշվել բուժման մարտավարության ընտրության, ինչպես նաև վերականգնողական և կանխարգելիչ ծրագրերի արդյունավետության գնահատմանը:

– Ի՞նչ չափորոշիչներով է գնահատվում կյանքի որակը:

– Այսօր մենք փորձում ենք պոպուլյացիոն մակարդակով ուսումնասիրություններ կատարել և մշակել կյանքի որակի չափանիշներ և դրանց չափորոշիչներ: Կյանքի որակի ուսումնասիրությամբ զբաղվում են միջազգային բազմաթիվ կառույցներ, որոնց աշխատանքը կոորդինացնում է Ֆրանսիայում MAPI ինստիտուտը: Այդ կառույցը կյանքի որակով զբաղվող բոլոր հետազոտողներին առաջարկում է կիրառել նույն մեթոդաբանությունը և գործիքակազմը: Մենք համագործակցում ենք Ֆրանսիայի Լիոն քաղաքի MAPI ինստիտուտի, ինչպես նաև Սանկտ Պետերբուրգի Կյանքի որակի ուսումնասիրման միջազգային կենտրոնի հետ, որոնք նույնպես ողջունում են այս ոլորտում մեր հաջողությունները և պարբերաբար հրավիրում միջազգային կոնֆերանսների, հնարավորություն տալիս տպագրվելու միջազգային պարբերականներում:

– Հանրային առողջության պահպանմանը վերաբերող ի՞նչ ծրագրերի մեջ եք այսօր ներգրավված:

– Գիտության պետական կոմիտեի կողմից պարբերաբար գիտական թեմաների մրցույթ է հայտարարվում, և հանրային առողջությանը վերաբերող առաջին գիտական թեման, որը պետական ֆինանսավորում ստացավ, բժիշկների առողջության պահպանմանը և ապահովագրությանն էր առնչվում: Հետաքրքիր միջազգային թեստեր կիրառվեցին, որից մեկը Բոյկոյի թեստն էր. այն գնահատում է էմոցիոնալ այրման համախտանիշը: Թեստը ցույց տվեց, որ այդ սինդրոմը՝ էմոցիոնալ այրման համախտանիշը, որպես հանրային առողջության խնդիր տարածված է հատկապես մանկաբույժների շրջանում: Բնականաբար, այդպես էլ պետք է լիներ, որովհետև մանկաբույժը գործ ունի այնպիսի էակի կյանքի հետ, որը ոչ մի բառ չի կարող իրեն հաղորդել, ասել՝ ինչ է զգում, ինչ ցավեր, գանգատներ ունի:

Մենք մոռացել ենք մտածել բժիշկների առողջության պահպանման մասին: Դա հանրային առողջության լուրջ հիմնախնդիր է, և եթե այսօր մենք չենք մտածում բժշկի առողջության մասին, ապա ո՞վ է վաղը բուժելու մեզ:

Էդիտա Մելքոնյան